Formulaire d’envoi des références de paiement

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous avec toutes les informations de votre paiements et faite clic sur Envoyer formulaire et nous allons le recevoir afin de pouvoir valider votre paiement dans notre système qui va valider votre paiement et vous permettre de pouvoir continuer cette fois-là dans votre compte de Membre honoré !

Voici donc notre formulaire d’envoi des références de paiement :

Prénom *

E-mail *

Somme totale payée *

02 Dlls pour le SM BASIC Membership
10 Dlls pour le SM VIP Membership
03 Dlls pour avance SM GOLD Membership
17 Dlls pour solde SM GOLD Membership

Quelle mobile avez-vous utilisé ? *

Code de la transaction ou numéro de référence écrit sur le reçu d'envoi *

Date à laquelle vous avez fait l'opération *

Termes et conditions *En faisant un clic sur cette case, j'accepte les termes et conditions des produits et services offerts sur ce Site Web.

Nom & Post-nom

Mot de passe *

SM Membership payant élu *

Modalités de paie que vous avez utilisé *

Nom de la banque ou Numéro de l'agent du Shop qui a fait l'envoi *

Ville où vous avez fait l'opération *

Politique de confidentialité *En faisant un clic sur cette case, j'accepte les termes de la Politique de confidentialité présent ici dans ce Site Web de Groupe Chicomex Sarl.